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Ausfüllhilfe Muster 63

Eine Bitte:

Die Verordnung muss durch uns innerhalb von 3 Tagen bei der Krankenkasse vorgelegt werden. Bitte geben Sie das ausgefüllt Formular dem Patienten/in und/oder den Angehörigen mit oder senden Sie es uns im Vorfeld zu. 

Verordnungszeitraum und verordnungsrelevante Diagnose(n)

Muster 63 Verordnungszeitraum und verordnungsrelevante Diagnosen

Verordnungszeitraum:

  • durch eine Krankenhausärztin oder einen Krankenhausarztin der Regel längstens für 7 Tage 

  • gegenüber dem Vertragsarzt wird keine Zeitbegrenzung gefordert.

  • Eine Verordnung kann auch über einen längeren Zeitraum (3-4 Monate) ausgestellt werden und ist nicht an das Quartal gebunden.

  • Eine Rückwirkende Verordnung ist nicht zulässig.

  • wegen einer evtl. notwendigen Folgeverordnung Behandlungsende bitte nicht in Ihre Urlaubszeit legen

  • Wenn möglich mit Angaben der Lokalisation der Metastasen und Angaben zu besonderen klinischen Ereignisse (Krampfanfälle, Blutungen, Bewusstseinsstörung etc.), Zunahme stark belastender Symptome, Vorhandensein von Aszites, Pleuraerguss

  • Eine Bitte wäre, die Diagnosen nicht nur als ICD-Code anzugeben, sondern ausgeschrieben. 

  • Im Idealfall so, dass sich aus der Diagnose die Notwendigkeit einer SAPV Behandlung ergibt. 

  • Die Mitarbeiter der Krankenkassen haben nur die Verordnung vorliegen und entscheiden anhand dieser über die Erteilung einer SAPV Behandlung.

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Beispiele:

  • Mamma Karzinom mit Knochen- und Gehirnmetastasen mit ausgeprägten Schmerzen und rezidivierendem Erbrechen, Verwirrtheitszustände

  • metastasierendes Colonkarzinom mit Peritonealkarzinose, Aszites mit regelmäßiger Aszitespunktion und therapierefraktärem Erbrechen 

  • Bronchialkarzinom mit starker Luftnot, Thoraxschmerzen und Angstzuständen 

  • exulzerierendes Sarkom, mit ambulant schwer zu versorgender Wunde, Gefahr der Massenblutung

  • Hirneigener Tumor (Glioblastom) mit häufigen Krampfanfällen und Verwirrtheitszuständen 

  • schwere chronische Bronchitis (COPD) mit Angstattacken, Luftnot und Kachexie 

  • Neurologische rasch fortschreitende Erkrankung (z.B. ALS) mit Luftnot, Kachexie, Angstzuständen, drohender Atemlähmung, Lähmungen mit schweren Aktivitätseinschränkungen

  • Depressive Zustände mit komplexen Symptomen wie z.B. ausgeprägter Schlaflosigkeit, ständigem Grübeln, häufigem Weinen, innere Unruhe, Suizidgedanken

  • Sonstige ausgeprägte Symptomatik, z.B. Symptome durch eine Hyperkalziämie, ausgeprägter Pruritus, z.B. bei Ikterus oder Niereninsuffizienz, ausgeprägtes Fatigue-Syndrom, Anorexie, Kachexie

Komplexes Symptomgeschehen

Muster 63 Komplexes Symptomgeschehen

Das angekreuzte Feld im Bereich komplexes Symptomgeschehen zeigt  die Notwendigkeit von SAPV auf und sollte  im Feld „Nähere Beschreibung …“ detailliert erklärt werden.

 

Beispiele:

  • Große exulcerierende Wunden mit Geruchsbildung, drohender Blutung, starker psychischer Belastung durch Entstellung

  • Schwer zu therapierende Schmerzen, trotz adäquater Schmerzmedikation auch mit neuropathischer Komponente und rezidivierenden Schmerzexacerbationen mit hohen Schmerzspitzen

  • Schwere psychische Belastung durch ausgeprägte Schmerzen, Übelkeit, Angst mit Panik oder Depression, großes seelisches Leid 

  • Symptome des urogenital Traktes mit rezidivierender Blutung, Harnverhalt und Fistelbildung 

  • gastrointestinale Symptome mit unstillbarem Erbrechen, Ileus mit Miserere, Subileus mit Gefahr des kompletten Ileus, Aszites, Dysphagie mit rascher Umstellung der Medikation von oral auf Subcutan 

  • respiratorische Symptome wie rezidivierende Atemnot, Pleuraerguss mit Notwendigkeit der Punktion, drohende Blutung, Erstickungsanfälle, therapierefraktärer Husten

  • neurologische Symptome mit rasch voranschreitender Lähmung, auch der Atemwege mit drohendem Ersticken, Rückenmarkskompression durch Metastasen mit drohendem Querschnitt, Krampfanfälle

  • nicht beherrschbare Angst, Panickattacken, schwere Depression, Delir, ausgeprägte innere Unruhe, Vigilanzschwankungen

  • Symptome wie zu erwartende schwere Blutungen, ausgeprägter Juckreiz, neuropathische Schmerzen, und weitere komplexe Symptome 

Folgende Maßnahmen sind notwendig

Muster 63 Folgende Maßnahmen sind notwendig.png

Folgend Maßnahmen sind notwendig:

Die Leistungen (Beratung- a,b,c, Koordination, additive unterstützende Teilversorgung) sind im Vertragswesen von SAPV aufgrund der täglich unterschiedlichen Herausforderung und stetig wechselnden Leistung zu einer Komplexleistung zusammen gefasst. Daher bitte alle Leistungsstufen, wie in der Musterverordnung, ankreuzen.

 

...mit folgender inhaltlicher Ausrichtung...

 

Beispiele:

  • Beratung zu Möglichkeiten der Behandlung bei Dyspnoe und Angst

  • Vorgehen bei Krampfanfällen

  • Beratung in Fragen zu Flüssigkeitszufuhr und Ernährung

  • Koordination Aufbau Betreuungsnetz

  • Beschaffung Bedarfsmedikamente

  • Erstellung Notfallplan zur Verhinderung erneuter Krankenhauseinweisung

  • Einschaltung des Hospizdienstes

  • Teilversorgung bei Notwendigkeit / Nutzung der 24h-Rufbereitschaft

  • Versorgung mit einer Medikamentenpumpe mit engmaschiger Dosisanpassung

Nähere Angaben zu den notwendigen Maßnahmen der SAPV

Muster 63 Nähere Angaben zu den notwendigen Maßnahmen der SAPV

Hier bitte genau angeben und begründen, warum SAPV mit 24h-Bereitschaft (= Additiv unterstützende Teilversorgung) (Achtung: Vollständige Versorgung in Bayern nicht verordnungsfähig) notwendig ist.

 

Beispiel:

Krisenintervention bei:

  • Schmerzkrisen, mit kontrollierter Dosisanpassung mit engmaschiger Beobachtung der Wirkung und der Nebenwirkungen 

  • Rasch zu erwartender Umstellung der Medikation von oral auf subcutan, mit Versorgung mit einer Schmerzpumpe

  • Subakutem/akutem Darmverschluß mit massivem Verbrechen, Anlage einer Magenablaufsonde, parenterale Schmerzmittelgabe, drohender Blutung

  • akuter oder rezidivierender Atemnot bei drohender Verlegung der Atemwege durch Tumor oder bei -Blutung, bei Pleuraerguss aufgrund schwerer Herzinsuffizienz, fortgeschrittener COPD, Tumorleiden 

  • bei Angst- und Panikattacken, bei deliranten Zuständen, bei schwerer Unruhe auch terminal

  • häusliche Punktion von Aszites oder Pleuraergüssen zur raschen Symptomlinderung

  • bei neurologischer Erkrankung mit rezidivierenden schweren Krampfanfällen, oder progredienter Luftnot bei ALS mit drohender Beatmungspflichtigkeit 

  • bei bedrohlicher Symptomlast zur Vermeidung einer Krankenhauseinweisung und Unterstützung des häuslichen Systems mit 24 h Rufbereitschaft 

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